Aιματολογικές κακοήθειες που αφορούν τους 60ρηδες: Προκλήσεις στη θεραπευτική αντιμετώπιση
Η αληθής πολυκυτταραιμία (PV) και η ιδιοπαθής θρομβοκυττάρωση (ET) είναι δύο σπάνιες αιματολογικές κακοήθειες που ανήκουν στα μυελοϋπερπλαστικά νοσήματα. Είναι συχνότερες σε άτομα άνω των 60 ετών, και συνήθως είναι αργά εξελισσόμενα νοσήματα με μέση επιβίωση πάνω από 15 έτη από τη διάγνωση η οποία ξεπερνά και τα 35 έτη για ασθενείς κάτω των 40 ετών. Χαρακτηριστικά έχουμε αυξημένη (κλωνική) παραγωγή ερυθρών αιμοσφαιρίων και αυξημένο αιματοκρίτη στην PV (αλλά συχνά και αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων και των αιμοπεταλίων) και μόνο αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων στην ιδιοπαθή θρομβοκυττάρωση.
O Καθηγητής Θεραπευτικής – Ογκολογίας – Αιματολογίας και Διευθυντής της Θεραπευτικής Κλινικής (Νοσοκομείο Αλεξάνδρα) της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Θάνος Δημόπουλος και η ιατρός Δρ. Αιματολόγος Δέσποινα Φωτίου ανασκοπούν τα πρόσφατα βιβλιογραφικά δεδομένα και συνοψίζουν τη θεραπευτική αντιμετώπιση των δύο νοσημάτων.
Η διάγνωση τίθεται συχνά σε τυχαίο έλεγχο σε εξέταση αίματος. Εάν υπάρχουν συμπτώματα, αυτά είναι συχνά μη-ειδικά, πονοκέφαλοι, καταβολή, ζάλη, εφίδρωση, κνησμός, θολή όραση, και βουητό στα αυτιά. Οι ασθενείς με PV μπορεί να αναπτύξουν και σπληνομεγαλία ενώ άλλα συμπτώματα είναι οι εκχυμώσεις (μελανιές), ρινορραγίες και η αιμορραγία από τα ούλα. Οι επιπλοκές της νόσου που επηρεάζουν την έκβαση των ασθενών είναι ο αυξημένος κίνδυνος για αρτηριακές και φλεβικές θρομβώσεις, αλλά και ο αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας λόγω διαταραχής στη λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων. Ιδιαίτερα προκειμένου για την PV υπάρχει η πιθανότητα για εξέλιξη σε άλλες δυσμενέστερες αιματολογικές διαταραχές όπως η μυελοΐνωση και η οξεία μυελογενή λευχαιμία.
Και τα δύο νοσήματα χαρακτηρίζονται από την παρουσία μετάλλαξης στο γονίδιο JAK2 (V617F) που οδηγεί σε αλλαγές στη δομή της πρωτεΐνης JAK2, η οποία παίζει κρίσιμο ρόλο στη ρύθμιση της παραγωγής των κυττάρων του αίματος. Η μετάλλαξη ανευρίσκεται στο 95% των ασθενών με PV και 50% των ασθενών με ΕΤ. Προκειμένου για την ET, σε μικρότερα ποσοστά παρατηρούνται και μεταλλάξεις άλλων γονιδίων που παίζουν ρόλο στην παραγωγή των κυττάρων του αίματος (όπως JAK2 exon12, CARL, MPL). Για να τεθεί η διάγνωση πρέπει να πληρούνται συγκεκριμένα διαγνωστικά κριτήρια. Για να τεθεί ολοκληρωμένα η διάγνωση και το προγνωστικό προφίλ του ασθενή είναι σημαντικό να γίνεται βιοψία μυελού τον οστών, καρυότυπος μυελού, έλεγχος για μετάλλαξη στο γονίδιο JAK2, άλλες ειδικές μοριακές εξετάσεις που έχουν προγνωστική αξία και αξονική τομογραφία ή υπέρηχος κοιλίας.
Μέχρι πρόσφατα στόχος της θεραπευτικής αντιμετώπισης και των δύο νοσημάτων δεν ήταν η βελτίωση της συνολικής επιβίωσης αλλά η μείωση του αιματοκρίτη και των αιμοπεταλίων ώστε να ελεγχθεί ο κίνδυνος θρόμβωσης, μια επιπλοκή που σχετίζεται με αυξημένη θνητότητα και θνησιμότητα. Οι ασθενείς θα λάβουν θεραπεία ανάλογα με το προγνωστικό προφίλ τους. Σε ασθενείς με PV χαμηλού κινδύνου, χορηγείται ασπιρίνη σε χαμηλή δόση και η θεραπευτική αφαίμαξη (αφαίρεση αίματος από τον ασθενή) ώστε να διατηρείται η τιμή του αιματοκρίτη <45%.
Σε ασθενείς με PV υψηλού κινδύνου χορηγείται θεραπεία η οποία καταστέλλει τον μυελό των οστών. Κλασσικά η πρώτη γραμμή θεραπείας περιλάμβανε τον χημικοθεραπευτικό παράγοντα υδροξυουρία (από του στόματος) ο οποίος όμως πλέον δεν επιλέγεται για μακροχρόνια χορήγηση στις περισσότερες περιπτώσεις ασθενών καθώς έχει συσχετιστεί με την ανάπτυξη και άλλων κακοηθειών. Η ανάπτυξη της ιντερφερόνης, ενός βιολογικού παράγοντα που λειτουργεί μέσω της ενεργοποίησης του ανοσοποιητικού, άλλαξε την έκβαση των ασθενών με PV πέρα από τον έλεγχο του αιματοκρίτη. Χρησιμοποιούνται δύο φαρμακοτεχνικές μορφές της στην PV, η Pegasys (peginterferon alpha-2a) και το Besremi (ropeginterferon alpha-2) που χορηγούνται υποδόρια, κάθε μία και κάθε δύο εβδομάδες αντίστοιχα. Το προφίλ τοξικότητας είναι ιδιαίτερα καλά ανεκτό, με ποσοστά πλήρους ύφεσης στο 75% και με έλεγχο και των τριών αιμοποιητικών σειρών.
Σε ασθενείς με αντοχή ή δυσανεξία στην υδροξυουρία έχει λάβει έγκριση και το roxulitinib (jakavi) που αναστέλλει τις κινάσες JAK1/2. Η θεραπεία με ruxolitinib ελέγχει και τις τρεις αιμοποιητικές σειρές, βελτιώνει τα συμπτώματα και οδηγεί σε πλήρεις υφέσεις. Πρόσφατα παρουσιάστηκαν και δεδομένα από τη μελέτη φάσης ΙΙ MAJIC-PV με βάση τα οποία οι ασθενείς που έλαβαν jakavi έναντι της κλασσικής θεραπείας πέτυχαν μεγαλύτερα ποσοστά πλήρων υφέσεων αλλά και μοριακές υφέσεις οι οποίες σχετίστηκαν με καλύτερη συνολική επιβίωση και επιβίωση ελεύθερη υποτροπής νόσου.
Αντίστοιχη είναι και η θεραπευτική αντιμετώπιση στην ET. Ο ασθενής πρέπει να αξιολογείται για τον κίνδυνο θρόμβωσης καθώς η θεραπεία έχει ως στόχο τη μείωση του θρομβωτικού κινδύνου και την ύφεση των συμπτωμάτων. Με βάση την ηλικία, το ιστορικό θρόμβωσης και την παρουσία της μετάλλαξης JAK2 οι ασθενείς κατηγοριοποιούνται σε πολύ χαμηλού, χαμηλού, ενδιάμεσου και υψηλού κινδύνου. Οι ασθενείς χαμηλού κινδύνου δεν χρήζουν θεραπείας ενώ ενδείκνυται η χορήγηση χαμηλής δόσης ασπιρίνης (80- 100 mg/ημέρα από το στόμα) στις περισσότερες περιπτώσεις. Σε ασθενείς ενδιάμεσου ή υψηλού κινδύνου χορηγείται το besremi ή το pegasys ενώ σε πιο ηλικιωμένους ασθενείς ίσως επιλεχθεί η υδροξυουρία. Σε συνδυασμό με την θεραπεία χορηγείται ασπιρίνη ή και αντιπηκτική αγωγή ανάλογα με τον θρομβωτικό κίνδυνο. Στην ανθεκτική ΕΤ το jakavi δεν έχει λάβει ακόμα έγκριση αλλά χορηγείται στα πλαίσια κλινικών μελετών και αναμένεται πως σύντομα θα δοθεί το πράσινο φως από τις εγκριτικές αρχές όπως και στην PV. Ένας άλλος παράγοντας που αξιολογείται σε κλινικές μελέτες επί αποτυχίας ανταπόκρισης στις καθιερωμένες θεραπείες με ενθαρρυντικά αποτελέσματα είναι η βοδεμεστάτη (Bodemestat), ένας αναστολέας της απομεθυλάσης LSD-1.
Πηγή: Philenews
